Mezőtárkány Községi Önkormányzat
Képviselő-testületének
2/2015. (II.27.) önkormányzati rendeletéhez
Kérelem
szociális célú Általános iskolai TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁSi 
ösztöndíj
 megállapításához
( Benyújtható: 2018. június 11. 12:00)

I. A tanuló adatai
Név: 		
Anyja neve:	 
Születési hely és idő: 	
Lakcím:		
Tartózkodási hely:	 
TAJ szám:	
Telefonszám(nem kötelező megadni:	

Az iskola típusa*: 	általános iskola
	gimnázium
	szakközépiskola
	szakiskola
	
II. A szülő/törvényes képviselő adatai
Név (leánykori név): 		
Anyja neve:	
Születési hely és idő: 		
Lakcím:		
Tartózkodási hely:	 
TAJ száma:	

Kötelező megadni – az ösztöndíj folyósítása folyószámlára történik!

A megállapított ösztöndíj folyósítását a 	 számú folyószámlára kérem. 

Mezőtárkány, ……………………………….

.................................................................... 
tanuló aláírása

	....................................................................... 
szülő vagy törvényes képviselő aláírása	

NYILATKOZAT

Név: ………………………….………………. , ……………………………………………… szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.  Tudomásul veszem, hogy amennyiben a kérelemben valótlan adatot közöltem, igényem nem teljesíthető, illetve a jogosulatlanul igénybe vett támogatás költségét köteles vagyok megtéríteni. Hozzájárulok, hogy adataimat hatósági nyilvántartás, valamint statisztikai adatszolgáltatás céljából a hivatal kezelje. 

Mezőtárkány, …………………………………..

 ..................................................................... 
tanuló aláírása	............................................................................ 
szülő vagy törvényes képviselő aláírása	

                                            

A ösztöndíj megállapításához szükséges igazolások:
•	a tanulmányi eredményt igazoló okirat hiteles másolata (2017/2018. tanév második félévi bizonyítvány), 
•	tanulói jogviszony igazolás, 
•	az oktatási intézmény igazolását az adott tanítási évben igazolatlanul mulasztott órák számáról.